敬愛的教師：

　　我叫，系南和縣史召鄉胡佃村人，現住胡佃村，為五年級六班學生，家中有、爸爸、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱，腰肩盤突出，不能做重體力活;媽媽風濕性關節炎，腿上關節處，沒有離開過膏藥，行動明顯看出與別人不同;奶奶年紀大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次;前幾年我爺爺又因為意外，花了好多錢，病沒治好，又去世了，使我的背上了沉重的債務。家里六個人，僅有2.5畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來額外的收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡單的田間勞作和低薪的打工活，這點微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。

　　基于我的家庭這種特殊情況，我申請家庭經濟困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負擔。

　　申請人：

　　日期：