___________________股東：

　　您已按公司章程規定繳納出資，出資情況如下：

　　股東姓名/名稱：____________________________________

　　股東證件名稱及號碼：_______________________________

　　出資金額：_________________________________________

　　出資方式：_______________出資日期：__________________

　　驗資證明編號以及機構名稱：_________________________________

　　（注：此處需填寫一下任意一項信息：

　�、衮炠Y報告編號及出具該驗資報告的會計師事務所名稱；

　�、阢y行詢證函號碼及出局該詢證函的銀行名稱；

　　③銀行驗資帳號及該銀行名稱）

　　以上出資金額經全體股東確認無誤，且已實際到位。

　　特此證明。

　　全體股東簽章：

　　公司蓋章：

　　深圳市______有限公司制發

　　核發日期：20__年__月__日