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XX醫院疾病診斷證明書存根
姓名性別年齡門診或住院號:
地址或單位:電話:病情摘要:
診斷:
醫囑及建議:
醫師簽名:年月日
注:1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效
3、涂改無效。
4、只作當時疾病證明。
5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名
XX醫院疾病診斷證明書姓名性別年齡門診或住院號:
地址或單位:電話:病情摘要:
診斷:
醫囑及建議:
醫師簽名:年月日
注:1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有效
3、涂改無效。
4、只作當時疾病證明。
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