勞動保障局：  
本人趙某某，于2011年6月20日在XX單位3號煤礦從事采煤活動當中，不慎跌落礦井當中，造成左臂骨折。后經過醫院搶救，幸運地挽回了左臂。  
經過醫院診斷，今后我的左臂已經無法再從事重體力勞動，這在很大程度上會使得我今后的生活受到影響，我學歷低，文化程度不高，由于左臂殘疾今后的生活會很窘迫。  
現在，根據單位《工傷賠償規章》，特此向貴局提出工傷認定與索賠的申請。希望貴局相關領導，準確核實我的情況，予以辦理相關工作。  
此致！