傷殘鑒定申請書

　　申請人：

　　申請事項

　　一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;

　　二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區不給鑒定，南方有的地區有鑒定的)

　　事實與理由

　　訴一案，經住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年X月XX日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　XX市XX區人民法院

　　申請人：王

　　20xx年6月15日