xx鎮人民政府及xx村村委會：

　　申請人：，女、漢族，19xx年2月生，xx縣xx鎮xx村麻柳塆場口組人。

　　申請事由：

　　申請人自小出生xx鎮xx村組，20xx年1月與戶口在xx縣xx鎮的羅世焱結婚，現在已有一個孩子，自從結婚以來，就沒有一個固定的住所，因為丈夫老家的房屋早已破落不堪了，不能住人，所以，就長期在外打工過著艱苦的生活，商品房太貴買不起，只好租房子居住，可這也不是長久之計呀！我娘家的父母見我實在是非常的.困難，便在自己的自留地里劃120平方米的一塊地與我，讓我自己去修房屋。

　　為此，在特向xx鎮人民政府及xx村委會申請宅基地，面積為120平方米，敬望領導批準為謝！

　　特此申請！　

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日