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工傷傷殘鑒定申請書（精選10篇）
- 發布時間：2024-11-28 閱讀：
- 來源：大學生之家
工傷傷殘鑒定申請書 篇1
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
**市港北區人民法院
申請人：
年 月 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇2
**市人力資源和社會保障局：
本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話。
本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇3
勞動能力鑒定委員會：
本人是 -x(用工單位)的員工，身份證號碼： -。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：-x
x 年 x 月 x 日
單位意見：-x
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇4
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話，工傷傷殘鑒定申請書。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇5
_____省勞動能力鑒定委員會：
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的`傷殘等級進行。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法所進行傷殘，結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的結果。
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇6
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王.進行治療。王于20xx年4月1日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇7
____勞動能力鑒定委員會：
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
�。ㄈ┡c企業存在勞動關系的證明材料；
�。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
�。ǘ⿵氖聯岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
�。ㄈ┮蚬⒁驊鹬職埖能娙藦蛦T轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
�。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ�，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的`其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇8
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮
申請人：
工傷傷殘鑒定申請書 篇9
____勞動能力鑒定委員會：
申請人姓名________民族___出生_____年_____月、籍貫_______________，家庭住址______________，聯系電話___________。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇10
____勞動能力鑒定委員會：
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__________________。被申請人：被申請人法定代表人:________法定代表人職務:_______，地址：______________電話：______________
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
此致
敬禮
申請人(簽字)：
年月日
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
**市港北區人民法院
申請人：
年 月 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇2
**市人力資源和社會保障局：
本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話。
本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇3
勞動能力鑒定委員會：
本人是 -x(用工單位)的員工，身份證號碼： -。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：-x
x 年 x 月 x 日
單位意見：-x
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇4
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話，工傷傷殘鑒定申請書。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇5
_____省勞動能力鑒定委員會：
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的`傷殘等級進行。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法所進行傷殘，結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的結果。
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇6
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王.進行治療。王于20xx年4月1日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇7
____勞動能力鑒定委員會：
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
�。ㄈ┡c企業存在勞動關系的證明材料；
�。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
�。ǘ⿵氖聯岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
�。ㄈ┮蚬⒁驊鹬職埖能娙藦蛦T轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
�。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ�，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的`其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷傷殘鑒定申請書 篇8
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮
申請人：
工傷傷殘鑒定申請書 篇9
____勞動能力鑒定委員會：
申請人姓名________民族___出生_____年_____月、籍貫_______________，家庭住址______________，聯系電話___________。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
工傷傷殘鑒定申請書 篇10
____勞動能力鑒定委員會：
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__________________。被申請人：被申請人法定代表人:________法定代表人職務:_______，地址：______________電話：______________
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
此致
敬禮
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年月日
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