工傷保險的申請書 篇1
　　申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長期居住在 樓西單元 室，電話

　　務工單位： 有限公司。

　　法定代表人： ，電話

　　組織機構代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

　　在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

　　此致

　　敬禮!

　　

　　20xx年x月x日

工傷保險的申請書 篇2
　　申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　事故當事人：張性別：男出生年月：1966年12月20日工作崗位：巖工聯系電話：

　　家庭地址：

　　事故發生經過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的'2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　

　　20xx年x月x日

工傷保險的申請書 篇3
　　甲方：__居民身份證號碼：____

　　乙方：__公司

　　甲方于_年_月_日到乙方處工作，當日乙方通知甲方，乙方將統一為其在無錫市濱湖區社保中心購買社會保險，并按照規定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的.權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不由乙方為其統一購買社會保險。

　　在此情況下，根據甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：

　　一、經甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。乙方將因購買社會保險而應當由單位繳納的參保費用以現金形式補貼給乙方。該費用由乙方按月與工資一并發放給甲方。

　　二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續。甲方接到申請后，按照無錫市濱湖區社保機構的規定，從社保機構同意受理甲方的參保的當月起統一為甲方購買社保，并從社保機構受理甲方的參保當月起停止向甲方發放社保補貼，按規定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。

　　三、若甲方向乙方提出申請，要求乙方補繳甲方入職后因甲方申請沒有統一購買社保期間的社保費用的，乙方不予補繳。

　　四、在因甲方申請沒有統一購買社保期間，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由甲方自行全部負擔。

　　五、本協議經雙方簽字或捺印后生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

　　附：居民身份證復印件

　　甲方：__乙方：__

　　日期：__日期：__

　　不買保險申請書3

　　__有限公司

　　根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定和相關要求，__有限公司與我簽訂勞動合同并繳納社會保險，我已全面了解《中華人民共和國勞動合同法》的內容，并同意同公司簽訂勞動合同，但結合我的實際情況和個人不確定因素，我申請放棄從_年_月_日起繳納社會保險的權利，并鄭重承諾因此引起的任何經濟、法律等糾紛與__有限公司無關。

　　申請人(簽字、手印)：

　　申請日期：