臨床病理診斷思維的特點

[關鍵詞]病理診斷;思維;特點

   病理診斷是一種比較特殊的方法，因為它的診斷對象是細胞成分或組織成分，是目前臨床上唯一能夠確診疾病的診斷方法，一直被譽為“金標準”或“金診斷”。

   病理診斷思維與其他臨床診斷思維不一樣，前者是通過病變組織或器官的局部形態改變來判斷疾病，將部分與整體相互聯系而做出正確判斷;而后者是醫生運用已有的醫學知識、經驗和對疾病的認識過程而做出診斷。

   兩種思維方法相比較，病理診斷思維既有與其他臨床診斷的共同之處，又有自己的特點。

1 定性分析的局限性

   病理診斷的思維主要是定性分析。

   診斷病理學是一門形態學科，診斷的主要目的是對疾病的定性，難以定量，只能對有形態學改變的疾病，尤其是有特征和具有確定診斷性病變的疾病進行診斷。

   對于無形態改變的功能或代謝性疾病，病理學檢查則無意義。

   這實質上是某些疾病中形態變化與功能代謝變化不一致的表現。

   一次活檢的病理學診斷只反映某一疾病發展中某一階段的病理變化，多數疾病的發展具有多階段性，有些疾病只在一定階段才顯示出其特征性變化，例如腸Crohn病只有在發現典型的裂隙樣潰瘍及肉芽腫性改變時才能做出準確的病理診斷。

   蕈樣霉菌病前期的鏡下改變是非診斷性的，只有當其演變到腫塊期、在真皮見到異性淋巴細胞和表皮內Pautrier膿腫時，才有可能做出病理診斷。

   此外，形態變化具有一定的滯后：如心肌梗死，看到細胞核的變化一般需要4 h左右，6 h后才能憑肉眼辨認出梗死灶，如果取材樣本中的病變處在非特征期，這就可能導致診斷上的漏診和誤診[1]。

   所以，定性的組織病理學診斷的局限性有時可使醫生產生診斷不足或診斷過度，偶爾也可能發生判斷失誤，尤其是基層的中小醫院，缺乏免疫組織化學、PCR、West Blot等多種新技術方法的應用，僅用傳統的顯微鏡進行定性分析，其診斷的局限性也就更突出了。

2 主觀循證的經驗性

   病理診斷主要是根據臨床表現、手術所見、肉眼觀察和光鏡下細胞的形態、組織結構的特征做出的。

   診斷過程中，相同的疾病必然會呈現出一些相同的形態特征，它們是該疾病發生發展過程中共同規律的體現。

   同時，不同的疾病又各有特點，反映出患者疾病發生發展的獨特方面，所以是一門依賴經驗積累的診斷學科。

   人們正是從對大量患者的個性的觀察研究中，發現了疾病的共性和個性，并以此指導同類疾病的診斷。

   病理診斷準確率的高低在相當程度上受病理醫師的基本知識、對某一疾病的認識程度、閱片經驗及邏輯思維的影響。

   帶有一定的主觀性和經驗性，這種影響對一些交界性病變的判斷則表現得更為突出。

   在這種情況下，病理醫師的感性和直覺的成分增多，病變形態的不確定性(灰色病變)、診斷標準的人為性、武斷性、觀察者對圖像識別和判斷過程中的主觀性，會導致同一張切片經不同的病理醫師得出不同的結論。

   例如，美國的翰霍普金斯醫學院的外科學教授Bloodgood曾做過一個試驗，他將60例乳腺交界性疾病的病例提供給一組病理醫師各自進行診斷，試驗得到的結果是：就疾病的良惡性而言，沒有任何一個病例達成一致的認識。

   這實質上就是認識論中認識與客觀事物間存在差距的表現，當然也反映出觀察者辯證思維的缺陷。

3 綜合判斷的復雜性

   由于病理學診斷不能像大多數臨床檢驗一樣在人群中抽樣和統計學的基礎上確定一個參考值范圍加以遵從，屬于經驗性診斷，最終得出的診斷結論是一種極為復雜的綜合判斷，有時甚至是一種模糊的概念或思維，因此，某些疾病的病理學診斷具有不確定性。

   同時，疾病的發生發展是一個動態過程，又給病理診斷過程增添了階段性的難度。

   在病理診斷中多數腫瘤是可以明確診斷的。

   我們可以準確地推斷腫瘤的起源、性質、組織類型、組織學分級等，但位于交界處時良惡性難以確定的病變，由于人的認知能力有限，疾病又在不斷的發展變化中，即使是病理學專家也難以給出正確的診斷結果。

   有資料表明：30%的疑難病例不能明確診斷[2]。

   這時病理診斷只能是描述性診斷。

   只有對病人實行追蹤觀察，掌握其演變規律，抓住其特征表露之時，也許能夠得出更為恰當的診斷，并可及時提出治療修正意見。

   此外，疾病的病理學常表現出相似性、異型性等復雜變化。

   送檢標本是否具有代表性、取材的部位及技術、切片制作的質量、與臨床醫師的溝通、臨床信息是否充足、客觀準確可依從的診斷標準是否存在等，都會給病理診斷的正確性帶來影響。

   細胞或組織的形態千變萬化，同一腫瘤可能出現不同形態，此已成為區分亞型的依據。

   不同的腫瘤也可以有相似的形態變化，從而導致鑒別診斷困難。

   有時甚至難以區分瘤樣病變或惡性腫瘤。

   在客觀條件一致的情況下，不同病理醫師對相同病理切片的觀察并不能獲得令人滿意的一致性結論;同一醫師相隔數日或數月后對同一切片觀察后也可能得出不同、甚至完全相反的結論。

   為了減少臨床的質疑，病理醫師只有對細胞和組織形態進行客觀、科學的觀察，注重知識結構的更新，及時掌握先進技術的原理和操作，與時俱進，真正地利用好現代化思維手段，才能不斷提高自身的病理診斷水平。